مشکل محدودیت ضرر که به خوبی انتخاب نشده اند

راشل گارفیلد ، کندال اورگرا و آنتونی دیمیکو منتشر شدند: 21 ژانویه 2021

• مختصر شماره
• داده ها و روش ها
• ضمائم فنی
• نهادهای پایان

رکود اقتصادی و تغییر در مدیریت احتمالاً توجه مجدد به شکاف در پوشش Medicaid را در کشورهایی که طبق قانون مراقبت مقرون به صرفه (ACA) گسترش نیافته اند ، جلب کرده است. در ماه های اخیر ، میلیون ها نفر از طریق Medicaid به دلیل اثرات اقتصادی بیماری همه گیر و همچنین حفظ صلاحیت و نیازهای پوشش مداوم مربوط به دسترسی به صندوق های تطبیق موقت Medicaid ، پوشش بیمه درمانی را به دست آورده اند. با این حال ، در 12 ایالت که از ژانویه سال 2021 گسترش Medicaid را اتخاذ نکرده اند ، واجد شرایط بودن Medicaid برای بزرگسالان محدود است. در زمانی که بسیاری از آنها درآمد و پوشش بالقوه سلامت را در طی یک بحران بهداشتی از دست می دهند ، این شکاف های واجد شرایط بودن بسیاری را بدون گزینه پوشش مقرون به صرفه ترک می کنند و می توانند به رشد در نرخ بیمه نشده کمک کنند. دولت بایدن به احتمال زیاد گسترش پوشش برای جمعیت های کم درآمد را در اولویت قرار می دهد ، از جمله پر کردن "شکاف پوشش" که برای بزرگسالان در کشورهای غیر گسترده وجود دارد.

بزرگسالانی که در شکاف پوشش قرار می گیرند ، بالاتر از واجد شرایط بودن دولت خود برای Medicaid اما زیر فقر ، حداقل واجد شرایط بودن درآمد برای اعتبارات مالیاتی از طریق بازار ACA هستند (شکل 1). واجد شرایط بودن Medicaid برای بزرگسالان در ایالت هایی که برنامه های خود را گسترش نداده اند کاملاً محدود است: حد متوسط درآمد والدین در این ایالت ها فقط 41 ٪ فقر یا درآمد سالانه 8905 دلار برای یک خانواده سه نفری در سال 2020 است و تقریباً در همهکشورهایی که در حال گسترش نیستند ، بزرگسالان بدون فرزند واجد شرایط نیستند. 1 از آنجا که ACA افراد کم درآمد را که از طریق Medicaid تحت پوشش قرار می گیرند ، پیش بینی می کند ، در مقابل ، در کشورهایی که گسترش ACA Medicaid را اتخاذ کرده اند ، به افراد زیر فقر برای پوشش دیگر کمک مالی نمی کند ، صلاحیت Medicaid تقریباً به همه کم درآمد گسترش می یابدافراد با درآمد یا زیر 138 درصد فقر (17609 دلار برای یک فرد در سال 2020).

شکل 1: شکاف در پوشش برای بزرگسالان در ایالت هایی که Medicaid را تحت ACA گسترش نمی دهند

این مختصر تخمین هایی از تعداد افراد در کشورهای غیر گسترده ای را ارائه می دهد که در صورت اتخاذ دولتشان توسط Medicaid می توانند به آنها برسند و در مورد پیامدهای آنها که از گسترش پوشش ACA خارج شده اند ، بحث می کند. این مبتنی بر داده های پوشش از سال 2019 است که جدیدترین سال موجود است. از آنجا که این داده ها از همه گیر و از دست دادن شغل و درآمد مرتبط با آن پیش می رود ، به احتمال زیاد تعداد افراد در شکاف پوشش از زمان شروع همه گیر افزایش یافته است ، و این تخمین ها ممکن است محدودیت پایین تر از تعداد افراد در حال حاضر در حال حاضر باشدشکاف پوششمروری بر روش شناسی اساسی تجزیه و تحلیل را می توان در داده ها و روش ها یافت و جزئیات بیشتر در ضمائم فنی موجود است.

چند نفر از افراد بیمه نشده که می توانستند واجد شرایط Medicaid باشند ، در شکاف پوشش قرار دارند؟

در سطح ملی ، بیش از دو میلیون 3 بزرگسال فقیر فقیر وارد "شکاف پوشش" شدند که ناشی از تصمیمات ایالتی برای گسترش Medicaid (جدول 1) است ، به این معنی که درآمد آنها بالاتر از صلاحیت Medicaid بود اما زیر حد پایین برای اعتبارات مالیاتی حق بیمه بازار. این افراد واجد شرایط برای Medicaid بودند که ایالت خود را برای گسترش پوشش انتخاب کرد. محدودیت های مربوط به واجد شرایط بودن Medicaid در خارج از مسیرهای ACA ، بیشتر افراد در شکاف پوشش (77 ٪) بزرگسالان و بدون فرزندان وابسته هستند. 4

بزرگسالان باقی مانده در شکاف پوشش در سراسر ایالات گسترش می یابند که برنامه های Medicaid خود را گسترش نمی دهند بلکه در ایالت هایی با بزرگترین جمعیت بیمه نشده متمرکز شده اند. بیش از یک سوم از افراد در شکاف پوشش در تگزاس زندگی می کنند ، که هم دارای جمعیت زیادی بیمه نشده و هم واجد شرایط بودن Medicaid بسیار محدود است (شکل 2). نوزده درصد از افراد در شکاف پوشش در فلوریدا ، دوازده درصد در جورجیا و ده درصد در کارولینای شمالی زندگی می کنند. در ویسکانسین هیچ بزرگسال بیمه نشده ای در شکاف پوشش وجود ندارد زیرا دولت واجد شرایط Medicaid برای بزرگسالان تا سطح فقر تحت چشم پوشی از Medicaid است.

توزیع جغرافیایی جمعیت در شکاف پوشش ، هم توزیع جمعیت و هم تنوع منطقه ای در جذب دولت از گسترش ACA Medicaid را منعکس می کند. جنوب نسبت به سایر مناطق دارای تعداد نسبتاً بالاتری از افراد بیمه نشده ضعیف است ، نسبت به سایر مناطق دارای میزان بیمه نشده و محدودیت بیشتری برای Medicaid است و اکثریت (8 از 12) ایالت هایی را که تصمیم به گسترش Medicaid ندارند ، تشکیل می دهد. 5 در نتیجه ، اکثریت قریب به اتفاق افراد در شکاف پوشش در سال 2019 در جنوب ساکن هستند (شکل 2).

شکل 2: توزیع بزرگسالان در شکاف پوشش ، براساس ایالت و منطقه ، 2019

چه اتفاقی می افتد اگر همه ایالت ها Medicaid را گسترش دهند؟

اگر کشورهایی که در حال حاضر برنامه های خود را گسترش نمی دهند ، گسترش Medicaid را اتخاذ می کنند ، همه نزدیک به 2. 2 میلیون بزرگسال در شکاف پوشش ، واجد شرایط بودن Medicaid را به دست می آورند. علاوه بر این ، 1. 8 میلیون بزرگسال بیمه نشده با درآمد بین 100 تا 138 ٪ فقر 6 (بیشتر آنها در حال حاضر واجد شرایط برای پوشش بازار هستند) همچنین واجد شرایط بودن Medicaid را به دست می آورند (شکل 3 و جدول 1). اگرچه بیشتر این بزرگسالان واجد شرایط اعتبار مالیاتی قابل توجهی برای خرید پوشش در بازار هستند ، اما 7 پوشش Medicaid احتمالاً مزایای جامع تری و حق بیمه پایین تر یا تقسیم هزینه را نسبت به پوشش بازار ارائه می دهند. به عنوان مثال ، تحقیقات مربوط به اجرای اولیه ACA نشان داد که پوشش خدمات بهداشتی رفتاری ، داروهای تجویز شده ، خدمات توانبخشی و پرتحرک و خدمات و پشتیبانی های طولانی مدت ممکن است در مقایسه با Medicaid محدودتر باشد. 8 ، 9 علاوه بر این ، تحقیقاتی که به بررسی جمعیت با درآمد بین 100 تا 138 ٪ FPL در کشورهای انبساط و غیر گسترده می پردازد ، نشان می دهد که پوشش گسترش Medicaid کاهش بسیار بیشتری را نسبت به پوشش بازار یارانه ای در کل هزینه های خارج از جیب ایجاد کرده است ، به طور متوسط خارجهزینه های حق بیمه و هزینه متوسط و هزینه تقسیم هزینه.

شکل 3: بزرگسالان غیرمستقیم غیرقانونی در کشورهای غیر گسترده ای که در صورت گسترش ایالت های خود واجد شرایط برای Medicaid هستند ، 2019

تعداد کمتری (حدود 356،000) از بزرگسالان بیمه نشده در ایالت های غیر گسترده در حال حاضر واجد شرایط برای Medicaid در مسیرهای واجد شرایط بودن قبل از ACA هستند. اگر همه ایالت ها Medicaid را گسترش دهند ، کسانی که در شکاف پوشش قرار دارند و کسانی که در عوض واجد شرایط پوشش بازار هستند ، تعداد بزرگسالان غیرمجاز غیرقانونی واجد شرایط برای Medicaid را به بیش از 4. 3 میلیون نفر در دوازده حالت فعلی غیر گسترش می بخشد. تعداد بالقوه افرادی که می توانند با گسترش Medicaid به آنها دسترسی پیدا کنند ، از نظر حالت متفاوت است (جدول 1).

بحث

در زمانی که بسیاری از آنها به دلیل بحران مراقبت های بهداشتی به خدمات درمانی نیاز دارند یا به دلیل رکود اقتصادی ، به دلیل رکود اقتصادی ، به دلیل تصمیم دولت خود مبنی بر گسترش صلاحیت ، در شکاف پوشش Medicaid قرار می گیرند. گسترش ACA Medicaid برای پرداختن به نرخ های بیمه نشده تاریخی در بین بزرگسالان کم درآمد طراحی شده است ، و گزینه ای را برای افرادی که دسترسی محدود به پوشش کارفرمایان و درآمد محدود برای خرید پوشش خود دارند ، فراهم می کند. در ایالت هایی که Medicaid را گسترش داده اند ، میلیون ها نفر از مردم تحت پوشش قرار گرفتند و میزان بیمه نشده به دلیل گسترش به میزان قابل توجهی کاهش یافت. با این حال ، با بسیاری از ایالت ها تصمیم به اجرای گسترش Medicaid ، میلیون ها بزرگسال بیمه نشده در خارج از دسترس ACA باقی مانده و همچنان گزینه های محدودی برای پوشش بهداشتی مقرون به صرفه دارند. در سال 2019 ، نرخ بیمه نشده در ایالات غیر افزایشی تقریباً دو برابر ایالات گسترش (15. 5 ٪ در مقابل 8. 3 ٪) بود.

با تعریف ، افراد در شکاف پوشش ، درآمد خانواده محدود دارند و زیر سطح فقر زندگی می کنند. آنها به احتمال زیاد در خانواده هایی که در مشاغل بسیار کم دستمزد ، کار پاره وقت و یا با یک ارتباط شکننده یا غیرقابل پیش بینی با نیروی کار شاغل هستند ، هستند. با توجه به رکود اقتصادی و نرخ پیشنهادی محدود پوشش کارفرمایان مبتنی بر این ویژگی های کار ، احتمالاً پوشش مبتنی بر کارفرما گزینه ای مناسب برای آنها نیست.

همچنین بعید است که افرادی که در شکاف پوشش قرار می گیرند ، بتوانند پوشش ACA را تحمل کنند ، زیرا آنها واجد شرایط یارانه های حق بیمه نیستند: در سال 2021 ، میانگین حق بیمه غیرقانونی ملی برای یک پوشش خرید فردی 40 ساله غیر سیگاری 40 سالهاز طریق بازار 436 دلار در هر ماه برای برنامه کمترین هزینه نقره و 328 دلار در هر ماه برای یک برنامه برنز ، که معادل تقریباً هشتاد درصد از درآمد افراد در محدوده درآمد پایین افراد در شکاف (زیر 41 ٪ FPL) و معادل آن است. تقریباً یک سوم درآمد برای کسانی که در محدوده درآمد بالاتر افراد در این شکاف قرار دارند.

اگر بیمه نشده باشند ، بزرگسالان در شکاف پوشش احتمالاً موانعی برای خدمات درمانی مورد نیاز دارند یا در صورت نیاز و دریافت مراقبت های پزشکی ، عواقب مالی بالقوه جدی دارند. در حالی که شبکه ایمنی کلینیک ها و بیمارستانهایی که به طور سنتی به جمعیت بیمه نشده خدمت کرده اند ، همچنان منبع مهمی برای مراقبت از بیمه نشده تحت ACA هستند ، این سیستم در سالهای اخیر به دلیل افزایش تقاضا و منابع محدود کشیده شده است.

اکثر افراد در شکاف پوشش در جنوب زندگی می کنند و تصمیمات ایالتی را در مورد گسترش Medicaid برای تشدید نابرابری های جغرافیایی در پوشش بهداشتی رهبری می کنند. علاوه بر این، از آنجایی که چندین ایالت که Medicaid را گسترش نداده‌اند، جمعیت زیادی از رنگین‌پوستان دارند، تصمیم‌های ایالتی برای عدم گسترش برنامه‌های خود به‌طور نامتناسبی بر افراد رنگین‌پوست، به‌ویژه سیاه‌پوستان آمریکایی تأثیر می‌گذارد. در نتیجه، تصمیمات ایالتی در مورد اینکه آیا مدیکید را گسترش دهند، پیامدهایی برای تلاش‌ها برای رسیدگی به نابرابری‌ها در پوشش سلامت، دسترسی و نتایج در میان رنگین پوستان دارد.

هیچ مهلتی برای ایالت ها برای گسترش Medicaid تحت ACA وجود ندارد، و بحث در مورد گسترش یا خیر در برخی ایالت ها ادامه دارد. در سال 2020، دو ایالت (میسوری و اوکلاهاما) توسعه مدیکید را از طریق طرح های رای گیری به تصویب رساندند، و هر دو ایالت قصد دارند توسعه را در اواسط سال 2021 اجرا کنند (این ایالت ها در این تحلیل، ایالت های توسعه مدیکید در نظر گرفته می شوند). علاوه بر این، تمرکز فدرال جدیدی بر تشویق توسعه، چه از طریق اقدامات قانونی یا اجرایی، خواهد بود. بایدن ایجاد یک طرح گزینه عمومی مشابه مدیکر را پیشنهاد کرده است که در دسترس همه باشد و به طور خودکار افراد با درآمد پایین را در ایالت هایی که مدیکید را گسترش نداده اند پوشش دهد. سایر اقدامات قانونی احتمالی شامل بازگرداندن تطابق 100٪ برای ایالت هایی است که به تازگی گسترش را برای یک دوره زمانی اتخاذ کرده اند (نرخ تطبیق فعلی برای گسترش 90٪ است). دولت بایدن همچنین می‌تواند سیاست معافیت از تظاهرات فعلی را اصلاح کند یا معافیت‌های جدیدی را برای تمرکز بر گسترش پوشش ترویج کند. اینکه آیا، و تا چه حد، این اقدامات اجرا می شوند و Medicaid را به افرادی که در حال حاضر در شکاف پوشش قرار دارند تعمیم می دهند، یک موضوع سیاست کلیدی برای سال آینده خواهد بود.